Недействующий

О Перечне и формах документов, представляемых политическими партиями в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва (утратило силу на основании постановления ЦИК России от 26.05.2015 N 284/1671-6)

Приложение N 5


	В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

	(фамилия, имя, отчество)

Заявление


Даю согласие политической партии
	(наименование политической партии)

баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва в составе федерального списка кандидатов.

В случае избрания депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании меня депутатом Государственной Думы представить в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии баллотироваться в составе федерального списка кандидатов.

О себе сообщаю следующие сведения:


дата рождения			года, место рождения	,
	(число)	(месяц)


адрес места жительства		,
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)


вид документа		,
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)


выдан		,
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)


гражданство	,	образование		,
			(уровень образования)		(наименование основного места работы


	,
или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)		(сведения об исполнении обязанностей
				,
депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)
				,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
				.
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)


			(подпись)

			(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.