Заявка на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения*
(субъект Российской Федерации) |
на период с | по | 20 | года | |||
(месяц) | (месяц) |
реквизиты учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения - получателя лекарственных препаратов (ИНН, КПП, ОКАТО, точный юридический и фактический адреса, контактное лицо, телефон) |
N п/п | Между- | Лекарственная форма с указанием дозировки или концентрации, объема | Единицы измерения (таблетка, капсула, флакон и т.д.) | Число зарегистри- | Потреб- | Остаток лекарст- | Итоговая потреб- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_______________
* Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации формируется на основании информации, предоставленной руководителями противотуберкулезных учреждений субъекта Российской Федерации и муниципальных образований.
** В соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 1 апреля 2011 года N 20385).
Исполнитель | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (телефон с кодом города; E-mail) | ||||||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | ||||||||
(подпись) М.П. | (Ф.И.О.) | |||||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 177, 12.08.2011