Угловой штамп | В страховую компанию | |
спасательного воинского формирования, | ||
(учреждения, организации) МЧС России |
Справка об обстоятельствах наступления страхового случая
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество) |
проходивший военную службу, службу, призванный на военные сборы (нужное - подчеркнуть) в |
(указывается подразделение МЧС России) |
1 | 2 | 3 | 4 |
(зачеркнуть нужный квадрат:
1 - центральный аппарат МЧС России;
2 - спасательные воинские формирования МЧС России, войска гражданской обороны, военные сборы;
3 - подразделения федеральной противопожарной службы (за исключением договорных подразделений федеральной противопожарной службы);
4 - договорные подразделения федеральной противопожарной службы)
погиб (умер) "__" __________ 20__ г. в период прохождения военной службы, службы, военных сборов, до истечения одного года после увольнения с военной службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы, службы, военных сборов (нужное - подчеркнуть). Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:
(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти) |
по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда) |
1. В личном деле, учетно-послужных документах | |||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||
значатся члены семьи: | |||||||
супруг(а) | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающий(ая) | |||||||
(почтовый адрес) | |||||||
дети: | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество и даты рождения) | |||||||
проживающие | |||||||
(почтовый адрес) | |||||||
мать | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающая | |||||||
(почтовый адрес) | |||||||
отец | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающий | |||||||
(почтовый адрес) | |||||||
2. Пункт исключен. | ||||||||||
3. Исключен из списков личного состава с | " | " | 20 | г. приказом | ||||||
от | " | " | 20 | г. N | ||||||
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно- исполнительной системы".