Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и ... (с изменениями на 11.04.2012) (утратил силу с 26.01.2018 на основании приказа МЧС России от 26.10.2017 N 470)

В страховую компанию

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу:

телефоны: служебный

домашний

   Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал, не получал)

   Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

(указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала

ОАО "Сбербанк России" или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у

имеются

(фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие

(указывается супруг(а), дети, родители

погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные

пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции)

Дата

Подпись заявителя

Подпись заявителя

заверяю.

(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского формирования, начальника учреждения, руководителя организации МЧС России)

Дата

Подпись

МП