Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и ... (с изменениями на 11.04.2012) (утратил силу с 26.01.2018 на основании приказа МЧС России от 26.10.2017 N 470)

В страховую компанию

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу:

телефоны: служебный

домашний

   Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии

с пунктами 15.3-15.6 Инструкции)

   Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал, не получал)

   Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

   Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные, соответственно

пунктами 15.3-15.6 Инструкции)

Дата

Подпись заявителя

Подпись заявителя

заверяю.

(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского формирования, начальника учреждения, руководителя организации МЧС России)

Дата

Подпись

МП