Заключение N ___
от " | " | 20 | г. |
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание | |||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения) | |||||||||
(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), | |||||||||
диагноз заболевания) | |||||||||
послужившее основанием для признания его негодным к военной службе, имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной службы "военная травма". | |||||||||
Основание: протокол N _______ от | " | " | г. | ||||||
Медицинские и служебные документы: | |||||||||
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". | |||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | |||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | ||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | |||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | ||||||||
М.П. | |||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"