Федеральная служба безопасности Российской Федерации | ||||||
От | , | |||||
(фамилия, имя и отчество) | ||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||
| ||||||
серия _______ N __________, выданное | ||||||
(кем и когда выдано) | ||||||
телефон: | ||||||
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы. | ||
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет | ||
N | ||
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения | ||
. | ||
(филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение) | ||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
Дата | Подпись заявителя | |||||||||
Подпись заявителя | заверяю | |||||||||
(фамилия, имя и отчество) | ||||||||||
Руководитель (начальник) | ||||||||||
органа безопасности | ||||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил. | ||||||||||
Начальник финансово- | ||||||||||
экономического подразделения | ||||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||||||