Заключение N ___
от " | " | 20 | г. |
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание | ||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||||||||||
(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), | ||||||||||
, | ||||||||||
диагноз заболевания) | ||||||||||
либо смерти, наступившей до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), имеет формулировку причинной связи с исполнением обязанностей военной службы "военная травма" ("заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС", "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска"). | ||||||||||
Основание: протокол N _________ от | " | " | г. | |||||||
Медицинские и служебные документы: | ||||||||||
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". | ||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||||||
М.П. | ||||||||||