Федеральная служба безопасности Российской Федерации | ||||||
От | , | |||||
(фамилия, имя и отчество) | ||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||
| ||||||
серия _______ N __________, выданное | ||||||
(кем и когда выдано) | ||||||
телефон: | ||||||
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи | ||||||
с гибелью (смертью) | ||||||
(указывается родственное отношение к погибшему(ей), | ||||||
, | ||||||
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество) | ||||||
также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся | ||||||
несовершеннолетнему(ним) | ||||||
(указывается родственное отношение | ||||||
. | ||||||
к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество, дата рождения) | ||||||
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет | ||||||
N | ||||||
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения | ||||||
. | ||||||
(филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение) | ||||||
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие | ||||||
члены семьи | ||||||
(указываются фамилия, имя и отчество супруга(и), детей | ||||||
, | ||||||
(кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей) | ||||||
проживающие | . | |||||
(указываются почтовые адреса) | ||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||||||
Подпись заявителя | заверяю | |||||||||
(фамилия, имя и отчество) | ||||||||||
Руководитель (начальник) | ||||||||||
органа безопасности | ||||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил. | ||||||||||
Начальник финансово- | ||||||||||
экономического подразделения | ||||||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||||||