Точный
Действующий

Об открепительном удостоверении для голосования на выборах Президента Российской Федерации (с изменениями на 27 октября 2011 года)

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 25 мая 2011 года N 12/126-6

Выборы Президента Российской Федерации
"__" _________ 2012 года

Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах Президента Российской Федерации

(наименование территориальной избирательной комиссии)

(наименование субъекта Российской Федерации)

Лист N

Всего листов

п/п

Фамилия, имя,
отчество
избирателя

Год
рождения
(в возрасте 18 лет -
день и
месяц
рождения)

Адрес места
жительства

Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяю-
щего
паспорт
гражда-
нина

Номер
избира-
тель-
ного участка

Номер
открепи-
тельного
удостове-
рения

Дата выдачи
открепи-
тельного
удостове-
рения

Подпись
избирателя
или его
предста-
вителя
в получении
открепи-
тельного
удостове-
рения*

Подпись члена
территори-
альной
избира-
тельной
комиссии,
выдавшего
открепитель-
ное
удостове-
рение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

_______________

* В соответствии с пунктом 11 статьи 68 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" в случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и ставит личную подпись.

Председатель территориальной избирательной комиссии

МП

(подпись)

(фамилия, инициалы)  

Секретарь территориальной избирательной комиссии

(подпись)  

(фамилия, инициалы)  




Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

АО "Кодекс"