|
| |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||||||||||
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) | (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) | |||||||||||||||||||||||
включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N | включенный(ая) в список избирателей на избирательном | |||||||||||||||||||||||
, | участке N | |||||||||||||||||||||||
(адрес участковой избирательной комиссии) | , | |||||||||||||||||||||||
образованном на территории | (адрес участковой избирательной комиссии) | |||||||||||||||||||||||
(наименования муниципального | ||||||||||||||||||||||||
, | образованном на территории | |||||||||||||||||||||||
образования и субъекта Российской Федерации) | (наименования | |||||||||||||||||||||||
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право | , | |||||||||||||||||||||||
принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. | муниципального образования и субъекта Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||
получил(а) открепительное удостоверение, в том числе | ||||||||||||||||||||||||
(председатель, заместитель председателя, секретарь или член избирательной комиссии) | настоящий отрывной талон. | |||||||||||||||||||||||
(председатель, заместитель председателя, секретарь или член избирательной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||
(наименование избирательной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||
(наименование избирательной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||
МП | " | " | 2012 г. | |||||||||||||||||||||
(дата выдачи открепительного удостоверения) | ||||||||||||||||||||||||
МП | " | " | 2012 г. | |||||||||||||||||||||
Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении открепительного удостоверения в день голосования на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у избирателя при проведении повторного голосования. | (дата выдачи открепительного удостоверения) | |||||||||||||||||||||||