Наименование документа | N строки | Дата выдачи | Номер документа | Орган, выдавший документ | ||||||
по строке 08 | по строке 09 | по строке 10 | по строке 08 | по строке 09 | по строке 10 | по строке 08 | по строке 09 | по строке 10 | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Санитарно- | 25 |
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | |||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
" | " | 20 | год | ||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |