Местожительство | ||||||||||
(почтовый индекс, | ||||||||||
полный адрес) | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||
(вид документа) | ||||||||||
Номер и серия документа | ||||||||||
Кем и когда выдан документ | ||||||||||
Дата рождения | ||||||||||
Место рождения | ||||||||||
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего частную | ||||||||||
практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего | ||||||||||
ИНН | ||||||||||
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства | ||||||||||
делается запись - "Лицо без гражданства") | ||||||||||
Номер телефона (факса) |