(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами) | |||||||||||||||||||||||||||
/ | |||||||||||||||||||||||
(регистрационный номер страхователя) | |||||||||||||||||||||||
(код подчиненности) | |||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов страхователя в 2011 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года N 294, прошу возместить расходы на предупредительные меры
в сумме |
|
|
|
|
|
|
|
|
| руб. |
|
| коп., |
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от ________________г. N ____ путем перечисления в кредитную организацию:
наименование банка: |
счет N | БИК |
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные расходы (указать какие):