Точный
Недействующий

О внесении изменений в приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 года N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, ... (утратил силу с 05.06.2015 на основании приказа Минздрава России от 29.04.2015 N 213н)

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 29 июня 2011 года N 625н

     
Изменения, которые вносятся в приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 года N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"



Форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, предусмотренную приложением к приказу, изложить в следующей редакции:

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных

(заболевание или состояние)

(субъект Российской Федерации, ФМБА России)

на период с

по

20 _____ года

(месяц)

(месяц)

     

N п/п

Между-
народное
непатенто-
ванное
наимено-
вание
лекарст-
венного
средства

Лекарст-
венная
форма
лекарст-
венного
препарата

Единицы измерения

Числен-
ность больных*, учтенных в
Федераль-
ном
регистре лиц, имеющих право
на получение
государст-
венной
социальной
помощи (чел.)

Потреб-
ность в
лекарст-
венных
препаратах
для больных,
указанных в
графе 5, на ________
(количество) месяцев

Числен-
ность
больных*, не учтенных в Федераль-
ном регистре лиц,
имеющих право на получение
государст-
венной
социальной
помощи (чел.)

Потребность в лекарст-
венных
препаратах
для больных,
указанных в
графе 7, на _________
(количество) месяцев

Итоговая
потребность в лекарст-
венных
препаратах
(графа 6 +
графа 8 -
графа 10)

Остаток
лекарст-
венных
препаратов на начало
периода, на
который определена потребность на поставку лекарст-
венных препаратов

________________

* Из числа больных, учтенных в Федеральном регистре больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

     

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (Руководитель ФМБА России)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель территориального

органа, осуществляющего контроль в сфере здравоохранения и социального развития

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

(подпись)

(Ф.И.О.)

(телефон с кодом города;
E-mail)

Дата составления заявки:

"

"

20

г.




Электронный текст документа

подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:

Российская газета,
N 171, 05.08.2011