Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой,
капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
В | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела) | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению, оказанных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на счет N | в кредитной организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование кредитной организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на | листах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к умершему на день его смерти | либо по отношению к | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
этого несовершеннолетнего | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя - физического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Раздел заполняется страхователем.