Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой,
капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
В | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
N | Ф.И.О. работника | *Статус | Средний дневной заработок (в руб. и коп.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого | Х | Х | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в сумме | рублей | копеек | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней указанным лицам для ухода за детьми- | |||
инвалидами прилагаются на | листах | ||
Сведения о страхователе: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя - физического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.