Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой,
капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
В | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:
N | Ф.И.О. получателя | *Статус лица, которому произведена выплата | Размер выплаченного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого | Х | Х | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в сумме | рублей | копеек | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справки о смерти прилагаются на | листах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о страхователе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя - физического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.