* Страхователь | |||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица) | |||||||||||
________________ * Заполняется в случае направления извещения страхователю. | |||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес | |||||||||||
постоянного места жительства физического лица | |||||||||||
** Заявитель | |||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||
________________ ** Заполняется в случае направления извещения заявителю. | |||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) | |||||||||||
Сведения о месте жительства | |||||||||||
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода) |
Извещение о представлении недостающих документов или сведений
от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года N 294, необходимо представить в | |||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) | |||||||
: | |||||||
(вид выплаты) | |||||||
*** 1) | , | ||||||
2) | , | ||||||
3) | , | ||||||
4) | , | ||||||
5) | . | ||||||
________________ *** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются. | |||||||
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||
М.П. | |||||||
**** Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил | |||||||
________________ **** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю). | |||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) | |||||||
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя) | |||||||
(дата) | (подпись) |