Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой,
капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
В | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере __________ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Фамилия и инициалы работника | Период временной нетрудоспособности с по | Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.) | Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого | Х | Х | Х | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя - физического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||