Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой,
капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
форма
Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий
Сведения о страхователе: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящим удостоверяется, что | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страхователя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представил в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Фамилия и инициалы заявителя | *вид выплаты | Краткое наименование представленных документов | Коли- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представил: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
** Документы принял: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
** Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.