Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату ... (утратил силу с 18.11.2012)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

- пособие по временной нетрудоспособности

- пособие по беременности и родам

- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

- единовременное пособие при рождении ребенка

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком

- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным

заболеванием

- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

путем перечисления в кредитную организацию

почтовым переводом

наименование банка:

счет N

БИК

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.

(Ф.И.О.)

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

паспорт

серия

N

дата выдачи

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

III. Сведения о месте жительства (пребывания)

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Единовременного пособия при рождении ребенка:

справка ф N 24 от

N

свидетельство о рождении ребенка от

N

иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от

N

справка от другого родителя о неполучении пособия от

N

решение об установлении опеки от

N

решение об усыновлении от

N

договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от

N

II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход

от

N

решение об установлении над ребенком опеки от

N

иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от

N

наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка

(детей)

либо свидетельство о его (их) смерти

справка от отца

матери

обоих родителей

о неполучении пособия от

N

от

N

справка о неполучении пособия по другим местам работы от

N

Постоянное проживание

работа

в зоне с правом на отселение

в зоне отселения

в зоне с льготным социально-экономическим статусом

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении

(Подпись заявителя / его уполномоченного представителя)

(дата подачи заявления)

(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" или "внешнее совместительство")

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН нетрудоспособного

Заявление работника о замене календарных годов

2

0

на

2

0

2

0

на

2

0

Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году

* расчетный период

-

* число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата

________________

* Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.

сведения о среднем заработке за расчетный период

Период простоя с

по

Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается, с

по

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

(подпись)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены

(Ф.И.О.)

(подпись)