Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения (утратил силу с 29.07.2012 на основании приказа ФСС России от 15.06.2012 N 223)

(наименование страхователя)

Регистрационный номер страхователя

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

ОГРН (ОГРНИП)

N
п/п

Ф.И.О.
получа-

Адрес регист-

СНИЛС получа-

Лицо, подверг-

N и дата

Ф.И.О. ребенка

Отметка о

N и дата приказа

Наиме-
нование

Размер 100%

Расчетный период

теля ежеме-
сячного пособия по уходу за ребен-
ком и его статус

рации полу-
чателя

теля

шееся воздей-
ствию радиации вследст-
вие катастрофы
на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производ-
ственном объеди-
нении "Маяк" и сбросов радио-
активных отходов в реку Теча

приказа о предо-
ставле-
нии отпуска по уходу за ребен-
ком, дата начала и окон-
чания отпуска

 (детей), за которым осуще-
ствля-
ется уход, с отмет-
кой об очеред-
ности рожде-
ния (усынов-
ления), рекви-
зиты свиде-
тель-
ств о рожде-
нии

лишении матери роди-
тельских прав в отноше-
нии ребенка (детей) с указа-
нием Ф.И.О. ребенка (детей)

о замене после-
родо-
вого отпуска на отпуск по уходу за ребен-
ком

и рекви-
зиты доку-
ментов, предста-
вленных для назна-
чения пособия

среднего месячного заработка, на который начисля-
ются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)

с

по

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ИТОГО