Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения (утратил силу с 29.07.2012 на основании приказа ФСС России от 15.06.2012 N 223)

(наименование страхователя)

Регистрационный номер страхователя

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

ОГРН (ОГРНИП)

N
п/п

Ф.И.О. полу-
чателя

Документ, удостоверяющий личность

Адрес регист-
рации

ИНН полу-
чате-

СНИЛС получа-
теля

Листок нетрудоспособ-
ности

Причина нетрудо-
способ-

Уход за боль-
ным

Период нахож-
дения в

Период осво-
божде-

Дата выхо-
да на

Дата регис-
тра-

Заклю-
чение бюро

Поста-
новка на учет

Нару-
ше-
ние

посо-
бия

се-
рия

номер

дата выда-
чи

полу-
чателя посо-
бия

ля посо-
бия

посо-
бия

номер

дата выдачи

ности

членом семьи, возраст

стацио-
наре с боль-
ным ребен-
ком

ния от работы

рабо-
ту

ции доку-
мен-
тов в бюро МСЭ

МСЭ (уста-
новле-
на или изме-
нена группа инва-
лид-
ности)

в ранние сроки бере-
мен-
ности

режи-
ма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

ИТОГО

Продолжительность страхового стажа

Срок действия трудового

Условия исчис-
ления

Причитается пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка

Иная информа-
ция,

Реквизиты банковского счета работника

Почтовый адрес получателя

всего

в том числе нестрахо-
вые периоды

договора менее 6 месяцев

пособий

с

по

с

по

за расчетный период для исчисления пособия

влияющая на право получения пособия или исчисле-
ние его размера

наиме-
нование Банка

N счета

БИК

пособия

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33