Бланк органа опеки | Экземпляр N | ||
и попечительства | |||
Дата и номер разрешения | |||
Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
1. Выезжающий несовершеннолетний | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения) | |||||||
2. Государство (государства), в которое разрешается выезд несовершеннолетнего | |||||||
(наименование государства (государств) | |||||||
3. Юридическое лицо, с которым заключен договор об организации отдыха и (или) | |||||||
оздоровления несовершеннолетних | |||||||
(наименование и адрес (местонахождение) | |||||||
4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные) | |||||||
5. Разрешение действительно с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. | |||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
М.П. | |||||||