Приложение N 4
к Правилам перевозок грузов
автомобильным транспортом
(В редакции, введенной в действие
с 13 марта 2012 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 декабря 2011 года N 1208;
в редакции, введенной в действие
с 3 декабря 2015 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 3 декабря 2015 года N 1311;
в редакции, введенной в действие
с 22 декабря 2017 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 12 декабря 2017 года N 1529. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
| | | | | |
|
Транспортная накладная
| Заказ (заявка)
|
Экземпляр N
| Дата
| N
|
1. Грузоотправитель (грузовладелец)
| 2. Грузополучатель
|
_________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица))
_________________________________ (полное наименование, адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица)
| ______________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица))
______________________________ (полное наименование, адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица) |
3. Наименование груза |
_________________________________________________________________ (отгрузочное наименование груза (для опасных грузов - в соответствии с ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе) _________________________________________________________________ (количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки) _________________________________________________________________ (масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах) _________________________________________________________________ (в случае перевозки опасного груза - информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)
|
4. Сопроводительные документы на груз
|
_________________________________________________________________ (перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо регистрационные номера указанных документов, если такие документы (сведения о таких документах) содержатся в государственных информационных системах) _________________________________________________________________ (перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством Российской Федерации, либо регистрационные номера указанных документов, если такие документы (сведения о таких документах) содержатся в государственных информационных системах) |
5. Указания грузоотправителя |
_________________________________________________________________ (параметры транспортного средства, необходимые для осуществления перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.)) _________________________________________________________________ (указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации) _________________________________________________________________ (рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их предоставления грузоотправителем), объявленная стоимость (ценность) груза, запрещение перегрузки груза) |
6. Прием груза | 7. Сдача груза |
| |
_________________________________ (адрес места погрузки)
_________________________________ (дата и время подачи транспортного средства под погрузку)
______________ ____________ (фактические (фактические дата и время дата и время прибытия) убытия)
_________________________________ (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)
_____________ ______________ (масса груза) (количество грузовых мест)
________________________________ (должность, подпись, расшифровка подписи грузоотправителя (уполномоченного лица))
________________________________ (подпись, расшифровка подписи водителя, принявшего груз для перевозки)
| ______________________________ (адрес места выгрузки)
______________________________ (дата и время подачи транспортного средства под выгрузку)
______________ ____________ (фактические (фактические дата и время дата и время прибытия) убытия)
______________________________ (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)
_____________ ______________ (масса груза) (количество грузовых мест)
______________________________ (должность, подпись, расшифровка подписи грузополучателя (уполномоченного лица))
______________________________ (подпись, расшифровка подписи водителя, сдавшего груз)
|
|
8. Условия перевозки |
_________________________________________________________________ (сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе считать груз утраченным, форма уведомления о проведении экспертизы для определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза) _________________________________________________________________ (размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки) груза, порядок предоставления и установки приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза) _________________________________________________________________ (порядок внесения в транспортную накладную записи о массе груза и способе ее определения, опломбирования крытых транспортных средств и контейнеров, порядок осуществления погрузоразгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) _________________________________________________________________ (размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление транспортного средства, контейнера и просрочку доставки груза; порядок исчисления срока просрочки) _________________________________________________________________ (размер штрафа за непредъявление транспортных средств для перевозки груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под погрузку, выгрузку, за простой специализированных транспортных средств и задержку (простой) контейнеров)
|
9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению |
______________ (дата принятия заказа (заявки) к исполнению) | _______________________________ (фамилия, имя, отчество, должность лица, принявшего заказ (заявку) к исполнению) | _______________ (подпись) |
Продолжение приложения N 4
Оборотная сторона
| | | | | | | | |
10. Перевозчик |
_________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица)) _________________________________________________________________ (наименование и адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица) _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей))
|
|
11. Транспортное средство |
_______________________________________ (количество, тип, марка, грузоподъемность (в тоннах), вместимость (в кубических метрах)) _______________________________________
| _______________________ (регистрационные номера)
_______________________
|
12. Оговорки и замечания перевозчика |
_________________________________ (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза) _________________________________ (изменение условий перевозки при движении)
| _____________________________ (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза) ____________________________ (изменение условий перевозки при выгрузке)
|
13. Прочие условия |
_________________________________________________________________ (номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) _________________________________________________________________ (режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)
|
14. Переадресовка |
_________________________________ (дата, форма переадресовки (устно или письменно))
_________________________________ (сведения о лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.)
| ______________________________ (адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку) ______________________________ (при изменении получателя груза - новое наименование грузополучателя и место его нахождения)
|
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы |
______________________________ (стоимость услуги в рублях, порядок (механизм) расчета (исчислений) платы)
______________________________ (размер провозной платы (заполняется после окончания перевозки) в рублях)
______________________________
| ________________________________ (расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам,
________________________________ за перевозку опасных грузов, грузов, перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами, уплату таможенных пошлин и сборов, ________________________________ выполнение погрузоразгрузочных работ, а также работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) |
_________________________________________________________________ (полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя))
|
16. Дата составления, подписи сторон
|
_________________ (грузоотправитель (грузовладелец) (уполномоченное лицо))
| ______ (дата)
| ____________ (подпись)
| ____________ (перевозчик (уполномо- ченное лицо))
| ______ (дата)
| __________ (подпись) |
| |
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей, перевозчиков |
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки | Расчет и размер штрафа
| Подпись, дата
|
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |