ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ | , | ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон** | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: | ВОДИТЕЛЬ ТС; | ПАССАЖИР ТС; | ПЕШЕХОД; | ИНАЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: | ДА | НЕТ; | НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные о пострадавшем (погибшем) | данным | со слов | со слов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заполнены согласно: | документов; | потерпевшего; | свидетелей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон** | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: | ВОДИТЕЛЬ ТС; | ПАССАЖИР ТС; | ПЕШЕХОД; | ИНАЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: | ДА | НЕТ; | НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные о пострадавшем (погибшем) | данным | со слов | со слов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заполнены согласно: | документов; | потерпевшего; | свидетелей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон** | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: | ВОДИТЕЛЬ ТС; | ПАССАЖИР ТС; | ПЕШЕХОД; | ИНАЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: | ДА | НЕТ; | НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные о пострадавшем (погибшем) | данным | со слов | со слов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заполнены согласно: | документов; | потерпевшего; | свидетелей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон** | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: | ВОДИТЕЛЬ ТС; | ПАССАЖИР ТС; | ПЕШЕХОД; | ИНАЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: | ДА | НЕТ; | НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные о пострадавшем (погибшем) | данным | со слов | со слов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заполнены согласно: | документов; | потерпевшего; | свидетелей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.*** | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
201 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать "личность не установлена".
** Заполняется при наличии соответствующих сведений.
*** Если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1-4 в дополнительном экземпляре листа - приложения к справке о дорожно-транспортном происшествии, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 101, 13.05.2011