О направлении методического письма "О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году"

Современные подходы к изучению материнской смертности

Снижение материнской смертности является одной из восьми Целей тысячелетия в области развития, принятых на Саммите тысячелетия ООН в 2000 году, в соответствии с которой показатель материнской смертности должен быть снижен на за период с 1990 до 2015 года.

Для осуществления контроля достижения этой цели необходимо точное измерение показателя материнской смертности в мире. В идеале, статистика материнской смертности должна быть получена через данные записи актов гражданского состояния, однако, даже в странах с полной регистрацией смертельных случаев на основании стандартных медицинских свидетельств, в отсутствии активного обнаружения материнские смертельные случаи могут быть пропущены или не классифицированы.

В странах с низким числом смертельных случаев проводится конфиденциальное расследование случаев материнской смерти - систематическое мультидисциплинарное (со смежными специалистами) анонимное (невозможно определить фамилию, имя умершей женщины, медицинских работников, оказывающих ей помощь, и название учреждения, в котором скончалась женщина) исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать. После местного координатора расследований эти анонимные отчеты анализирует региональная группа специалистов различных профилей из другого лечебно-профилактического учреждения, не принимавших участия в оказании помощи данным женщинам. Впоследствии их оценки сопоставляются и анализируются центральным комитетом, который готовит окончательный отчет и на его основании - рекомендации.

В отсутствии полных и точных систем записи актов гражданского состояния, оценки показателя материнской смертности основаны на разнообразии методов, включая домашние обзоры (интервью членов семьи), вербальные аутопсии (словесное расследование летальных исходов матерей, скончавшихся вне медицинского учреждения), исследования смертности женщин репродуктивного возраста (идентификация всех смертельных случаев женщин репродуктивного возраста) и другие. Кроме того, проводится анализ случаев материнской смерти в медицинских учреждениях (исследование причин и обстоятельств, вызвавших случаи материнской смерти в медицинских учреждениях, выявление факторов, способствовавших летальному исходу, определение соответствия медицинской помощи установленным стандартам); исследование тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода - критические состояния, едва не приведшие к смерти, около потерь ("near-miss" случаи); а также клинический аудит - процесс улучшения качества оказания помощи матерям путем анализа соответствия оказываемой помощи четким критериям (стандартам).

При значительном снижении материнской смертности она перестает быть достаточно информативным показателем, который можно использовать для дальнейшего улучшения качества акушерской помощи. Возможности современной медицины позволяют спасать пациенток с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, но проблемой остается их последующая инвалидизация. Для лучшего понимания механизмов развития терминальных состояний, связанных с беременностью, правильной оценки допускаемых издержек в организации наблюдения и интенсивного лечения все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, т.е. случаи "близкие к потере". Ведущими причинами "near-miss" случаев во всем мире являются тяжелая преэклампсия, массивная кровопотеря с нарушениями гемостаза, а также экстрагенитальные заболевания, инфекции и эмболии, что совпадает с основными причинами материнской смерти. Учет и анализ тяжелых случаев с благополучным исходом позволяет лучше оценить качество акушерской помощи в странах с низким показателем материнской смертности и разработать методы профилактики материнской смерти.

В странах с низким числом смертельных случаев также проводится конфиденциальное расследование случаев материнской смерти - систематическое мультидисциплинарное анонимное исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать.

ВОЗ предлагает новый подход к изучению материнской смертности, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти: женщина не осознала необходимости в получении помощи; отсутствуют структуры, оказывающие помощь или они недоступны; оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной. Выяснение этих вопросов и нахождение на них ответов способствует предотвращению случаев материнской смерти.