Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности
__ использование в научных целях
__ использование в учебных целях
__ использование в экспертной деятельности
Регистрационный N | , выданного | ||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||
на срок с | до | ||||
в связи с: | |||||
реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |||||
изменением наименования юридического лица | |||||
изменением места нахождения юридического лица | |||||
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом | |||||
реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |||||
продлением срока действия лицензии | |||||
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |||||||||||||||||
1. | Организационно- |
|
| |||||||||||||||||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
| |||||||||||||||||
3. | Фирменное наименование* |
|
| |||||||||||||||||
4. | Место нахождения |
|
| |||||||||||||||||
| юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
| |||||||||||||||||
5. | Адреса мест | 1. Адрес: | 1. Адрес: | |||||||||||||||||
| осуществления | |||||||||||||||||||
| лицензируемого вида деятельности |
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| 2. Вид обособленного объекта: | Основание изменения: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| 2. Вид обособленного | ||||||||||||||||||
|
| объекта: | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
| |||||||||||||||||
7. | Государственный регистрационный номер |
|
| |||||||||||||||||
8. | Данные документа, | Выдан | Выдан | |||||||||||||||||
| подтверждающего | |||||||||||||||||||
| факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||
| юридическом лице в | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||||||
| Единый | |||||||||||||||||||
государственный | ||||||||||||||||||||
| реестр юридических | Бланк серия | Бланк серия | |||||||||||||||||
лиц | ||||||||||||||||||||
N | N | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| |||||||||||||||||
10. | Наименование, код | Код подразделения | Код подразделения | |||||||||||||||||
| подразделения, | |||||||||||||||||||
| адрес налоговой | |||||||||||||||||||
| инспекции (с | Адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | |||||||||||||||||
| указанием почтового | |||||||||||||||||||
индекса) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
11. | Данные документа о | Выдан | Выдан | |||||||||||||||||
| постановке | |||||||||||||||||||
| юридического лица на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||
| органе | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
Бланк серия | Бланк серия | |||||||||||||||||||
|
| N | N | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
12. | Данные документа, | Выдан | ||||||||||||||||||
| подтверждающего внесение | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||
| изменений в | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
| сведения о | |||||||||||||||||||
| юридическом лице, | Бланк серия | ||||||||||||||||||
содержащиеся в | ||||||||||||||||||||
Едином | N | |||||||||||||||||||
| государственном реестре юридических лиц | |||||||||||||||||||
13. | Контактный телефон, факс |
| ||||||||||||||||||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||||||||||||||||||
________________
* Указать при наличии.
В лице | ||
, | ||
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица | ||
действующего на основании | , | |
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. | Руководитель | |
организации-заявителя | ||
Ф.И.О, подпись | ||
М.П. |
________________
* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52 (часть I), ст.6450).