Об утверждении форм документов, выдаваемых иностранным гражданам и лицам без гражданства, обратившимся за предоставлением временного убежища на территории Российской Федерации, и Порядка оформления, выдачи и обмена свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (не применяется с 01.01.2018 на основании приказа МВД России от 28.09.2017 N 741)

Заявление
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

ПРИНЯТО:

В

(Дата, наименование

(наименование территориального

территориального органа ФМС

органа ФМС России)

России, должность, фамилия

и подпись должностного лица, принявшего заявление)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу предоставить мне временное убежище на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна

прежнего обычного местожительства)

Дата и место рождения

Со мной прибыли (указываются члены семьи, не достигшие возраста 18 лет):

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Степень родства

     
     Я и члены моей семьи ознакомлены с правами и обязанностями, установленными Федеральным законом от 19 февраля 1993 года N 4528-1 "О беженцах".

Заявление подано без участия переводчика/с участием переводчика (ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество переводчика)

Обратный перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)

(подпись заявителя)

"

"

20

г.