| |||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выдача проездного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||
(разрешена/не разрешена) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||
Фото | |||||||||||||||||||||||||||||||
35 х 45 | территориального органа | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Личное дело беженца N | |||||||||||||||||||||||||||||||
Цель получения проездного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||
(для временных выездов за границу или для проживания за границей (в какой стране) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Получение документа | |||||||||||||||||||||||||||||||
(первичное, обмен) | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. Число, месяц, год рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. Место рождения: страна | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||
4. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||
5. Пол | |||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес места пребывания (проживания) на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, | |||||||||||||||||||||||||||||||
квартира, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
7. Удостоверение беженца: серия | А | N | выдано " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
8. Имеются ли договорные обязательства, препятствующие выезду из Российской Федерации. Если | |||||||||||||||||||||||||||||||
да, то какие | |||||||||||||||||||||||||||||||
9. Был ли осужден приговором суда либо привлечен в качестве обвиняемого на территории Российской Федерации. Если да, то когда, каким судом, по какой статье и части Уголовного кодекса | |||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации, какое наказание назначено | |||||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона
10. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом | |||||||||||||||||||||||||||||||
11. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||
12. Сведения о последнем месте работы (учебы) на территории Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||
а) дата поступления на работу (учебу) | |||||||||||||||||||||||||||||||
б) название организации (учебного заведения) и занимаемая должность | |||||||||||||||||||||||||||||||
в) адрес организации (учебного заведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
13. Сведения о детях для внесения в проездной документ: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя | Пол | Дата и место рождения | Степень родства | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами (удостоверением беженца, трудовой книжкой, другими). | |||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего заявление) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан проездной | |||||||||||||||||||||||||||||||
документ: серия | N | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Проездной документ получил | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | (дата получения) | ||||||||||||||||||||||||||||||