Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике
Наименование учреждения: | |||||||||||||||||||||
Адрес учреждения: | |||||||||||||||||||||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | |||||||||||||||||||
Номер истории развития ребенка: | |||||||||||||||||||||
Дата рождения ребенка | Пол ребенка: | ||||||||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||||||||
Наименование субъекта | Населенный пункт | ||||||||||||||||||||
улица | , дом | , кв. | |||||||||||||||||||
Дата обследования | |||||||||||||||||||||
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) | |||||||||||||||||||||
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) | |||||||||||||||||||||
Обследование проводил: | |||||||||||||||||||||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | |||||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||||||
Обследование не прошел (указать причины) | |||||||||||||||||||||
_______________
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт
Чукотского территориального фонда ОМС
www.chtfoms.ru
по состоянию на 05.04.2011