Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении
Наименование учреждения: | ||||||||||||||||||||
Адрес учреждения: | ||||||||||||||||||||
Пациент (мать ребенка) | ||||||||||||||||||||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | ||||||||||||||||||
Дата рождения ребенка | Пол ребенка: | |||||||||||||||||||
Адрес: | ||||||||||||||||||||
Наименование субъекта | Населенный пункт | |||||||||||||||||||
улица | , дом | , кв. | ||||||||||||||||||
Дата обследования | ||||||||||||||||||||
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) | ||||||||||||||||||||
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) | ||||||||||||||||||||
Обследование проводил: | ||||||||||||||||||||
Фамилия: | Имя: | Отчество: | ||||||||||||||||||
Должность | ||||||||||||||||||||
Обследование не прошел (указать причины) | ||||||||||||||||||||
_______________
* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом