Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни
за | 20 | г. | ||
(месяц) |
Единица измерения: рубли | |||||
Наименование показателя | Код строки | Сумма | |||
1 | 2 | 3 | |||
Остаток средств, не использованный на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни, в предыдущем месяце на начало отчетного периода | 010 | ||||
Сумма средств, необходимая на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни за ________ (месяц) 20__ г.* | 020 | ||||
Сумма заявки с учетом остатка (стр.020 - стр.010) | 030 | ||||
_______________
* Определяется с учетом заявок, представленных территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации.
Председатель Фонда Российской Федерации | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||
Главный бухгалтер Фонда Российской Федерации | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Исполнитель | тел. | ||||||||
(подпись) | |||||||||
" | " | 20 | г. |