О порядке санаторно-курортного обеспечения в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 15 ноября 2018 года)

(наименование санаторно-курортных организаций)

от

(воинское звание (пенсионер Министерства обороны),

,

фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу:

,

паспортные данные:

,

дата рождения:

,

контактный телефон:

.

Прошу Вас предоставить мне

(воинское звание (при наличии),

фамилия, имя, отчество (при наличии))

моей жене (мужу), сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего

(необходимое подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)

(имя и год рождения ребенка)

путевку в военный санаторий (дом отдыха, базу отдыха)

(наименование, желаемый профиль

санатория (курорта), сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки)

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и организованным отдыхом в

Оборотная сторона заявления

санаториях, домах отдыха, базах отдыха, центрах активного отдыха Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок через туристическую организацию, уполномоченную Министерством обороны, по льготной оплате стоимости.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при наличии))

(подписи совершеннолетних членов семьи, фамилия, имя, отчество (при наличии))