Код формы по ОКУД | ||
Код стационарного | ||
учреждения по ОКПО |
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/09-10
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 года N 162н
Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1. | |
(полное наименование стационарного учреждения) |
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
2. Фамилия, имя, отчество ребенка:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:
5. Страховой полис: серия | N | . Страховая | ||||
компания: | ||||||
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: | ||||||
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: | ||||||
8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).
8.1. Дата выбытия:
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:
11. | ||||||||||||||||
(полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей диспансеризацию) | ||||||||||||||||
12. Оценка физического развития: | ||||||||||||||||
12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг) | ; рост (см) | ; | ||||||||||||||
окружность головы (см) | . | |||||||||||||||
12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) | ; рост | |||||||||||||||
(см) | ; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток | |||||||||||||||
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||
13. Оценка психического развития (состояния): | ||||||||||||||||
13.1. Для детей 0-4 лет: | ||||||||||||||||
познавательная функция (возраст развития) | ; | |||||||||||||||
моторная функция (возраст развития) | ; | |||||||||||||||
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст | ||||||||||||||||
развития) | ; | |||||||||||||||
предречевое и речевое развитие (возраст развития) | . | |||||||||||||||
13.2. Для детей 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).