Приложение N 1 предыдущей редакции с 1 января 2012 года считается приложением N 2 настоящей редакции - приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 года N 1036н.
____________________________________________________________________
Приложение N 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)
Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация | 1 | |
Реестровый номер | 2 | |
Код причины постановки на учет (КПП) | 3 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 4 | |
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ | 5 | |
Полное наименование филиала страховой медицинской организации | 6 | |
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации | 7 | |
Головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2) | 8 | |
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес | 9 | |
Адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации (при наличии) | 10 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 11 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя обособленного подразделения (филиала), адрес электронной почты | 12 | |
Номер, дата выдачи, дата окончания действия лицензии | 13 | |
Дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций | 14 | |
Дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций | 15 | |
Причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций | 16 | |
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования | 17 |