Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

N

от

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

на получение средств от

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

на

(месяц, год)

по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

от

N

Наименование показателя

N стр.

Единица измерения

Значение показателя

1

2

3

4

Остаток средств, неиспользованных на начало периода

1

руб.

Получено средств на авансирование мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами в рамках региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации, за период, на который представлена заявка

2

руб.

 Сумма средств для внедрения стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи

3

руб.

Сумма средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

4

руб.

Итого: сумма заявки (объем средств для перечисления в страховую медицинскую организацию)
{стр.5 = (стр.3 + стр.4) - стр.1 - стр.2}

5

руб.

Руководитель страховой медицинской

организации (филиала)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер страховой медицинской

организации (филиала)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.