Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ | ||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||
(государственный орган (его подразделение) или организация) | ||||||||||
Почетный знак "За отличие в службе" | ||||||||||
(наименование ведомственного знака отличия) | ||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||
2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг | ||||||||||
3. Должность, место службы (работы) | ||||||||||
(наименование органа или организации) | ||||||||||
4. Пол | 5. Дата рождения | |||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||
6. Место рождения | ||||||||||
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование) | ||||||||||
7. Образование | ||||||||||
(полученная квалификация, наименование образовательной организации, год окончания) | ||||||||||
8. Ученая степень, ученое звание | ||||||||||
9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | ||||||||||
10. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений | ||||||||||
11. Домашний адрес | ||||||||||
12. Общий стаж государственной службы (трудовой стаж) | ||||||||||
в том числе стаж государственной службы (трудовой стаж) в органе | ||||||||||
(организации), представляющей ходатайство о награждении | ||||||||||
13. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную службу, обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, работу в организациях) |
Месяц и год (мм.гггг) | Должность с указанием названия органа (организации) (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке) | Адрес органа (организации) (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и | |
поступления | ухода | муниципального образования) | |
Сведения в пп.1-13 соответствуют данным документов персонального учета личного состава. | ||||||||
(наименование должности ответственного за кадровую работу в органе (организации), представляющей ходатайство о награждении) | (воинское или специальное звание, фамилия, инициалы) | |||||||
М.П. | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) |
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению. | |||||||||||||||||||||||||
Кандидатура | рекомендован(а) к награждению | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы награждаемого лица) | |||||||||||||||||||||||||
Почетным знаком "За отличие в службе" | |||||||||||||||||||||||||
(наименование органа или организации) | |||||||||||||||||||||||||
протокол N | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
(должность) | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
СОГЛАСОВАНО | |||||||||||||||||||||||||
(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с отраслью принадлежности органа (организации), представляющего ходатайство о награждении) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||
(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
(подпись) |