Недействующий

О порядке и условиях оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов ... (с изменениями на 23 января 2012 года) (утратил силу с 05.10.2014 на основании приказа Минздрава России от 16.07.2014 N 370н)

Приложение N 3
к Порядку и условиям
оплаты медицинским организациям услуг
по медицинской помощи,
оказанной женщинам
в период беременности,
и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному
(профилактическому) наблюдению
ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 февраля 2011 года N 73н



Рекомендуемая форма

Реестр* талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов


Наименование медицинской организации

Тип медицинской организации

Адрес медицинской организации

ОГРН

ИНН/КПП

Регистрационный номер страхователя


N п/п

Серия, номер,

СНИЛС жен-

Ф.И.О., дата

Документ, удосто-

Адрес места

Номер стра-

Номер и дата

Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка**

Стои-
мость

дата выдачи родо-
вого серти-
фиката

щины

рождения женщины

веряю-
щий личность (серия, номер, дата выдачи)

жи-
тель-
ства

хового полиса ОМС жен-
щины

обмен-
ной карты

Ф.И.О ре-
бенка

дата рож-
де-
ния

дата пос-
танов-
ки ребен-
ка на учет

дата нача-
ла наб-
люде-
ния

дата окон-
чания наб-
люде-
ния

стои-
мость услуг

талона родо-
вого серти-
фиката

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


(подпись руководителя медицинской организации)

(расшифровка подписи)

(дата составления)



Печать медицинской организации

________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.



Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

ЗАО "Кодекс"

рассылка (приложения N 1-3 к Порядку)