Рекомендуемая форма
Реестр* талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов
Наименование медицинской организации | ||||||
Тип медицинской организации | ||||||
Адрес медицинской организации | ||||||
ОГРН | ИНН/КПП | |||||
Регистрационный номер страхователя |
N п/п | Серия, номер, | СНИЛС жен- | Ф.И.О., дата | Документ, удосто- | Адрес места | Номер стра- | Номер и дата | Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка** | Стои- | |||||
дата выдачи родо- | щины | рождения женщины | веряю- | жи- | хового полиса ОМС жен- | обмен- | Ф.И.О ре- | дата рож- | дата пос- | дата нача- | дата окон- | стои- | талона родо- | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
ИТОГО | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
(подпись руководителя медицинской организации) | (расшифровка подписи) | (дата составления) |
Печать медицинской организации
________________
* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
** Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"
рассылка (приложения N 1-3 к Порядку)