Недействующий

О порядке и условиях оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов ... (с изменениями на 23 января 2012 года) (утратил силу с 05.10.2014 на основании приказа Минздрава России от 16.07.2014 N 370н)

Приложение N 2
к Порядку и условиям
оплаты медицинским
организациям услуг
по медицинской помощи,
оказанной женщинам
в период беременности,
и медицинской помощи,
оказанной женщинам и
новорожденным в период родов
и в послеродовой период,
а также диспансерному
(профилактическому) наблюдению
ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 февраля 2011 года N 73н



Рекомендуемая форма

Реестр* талонов N 2 родовых сертификатов


Наименование медицинской организации

Тип медицинской организации

Адрес медицинской организации

ОГРН

ИНН/КПП

Регистрационный номер страхователя


N п/п

Серия, номер, дата выдачи родо-
вого серти-
фиката

СНИЛС жен-
щины

Ф.И.О., дата рож-
дения жен-
щины

Доку-
мент, удосто-
веряю-
щий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жи-
тель-
ства

Номер стра-
хо-
вого полиса ОМС

Номер, дата обмен-
ной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетру-
доспо-
соб-
ности по бере-
мен-
ности и родам**

Дата ро-
дов

Коли-
чество ново-
рож-
ден-
ных детей

Коли-
чество детей, вклю-
чая рож-
ден-
ных ранее

Пол, вес, рост ре-
бенка (детей), диагноз забо-
лева-
ния ребен-
ка по МКБ-
10***

Диаг-
ноз забо-
лева-
ния мате-
ри по МКБ-
10***

Стои-
мость талона родо-
вого серти-
фи-
ката

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


(подпись руководителя медицинской организации)

(расшифровка подписи)

(дата составления)



Печать медицинской организации

________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

*** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.