Рекомендуемая форма
Реестр* талонов N 2 родовых сертификатов
Наименование медицинской организации | |||||
Тип медицинской организации | |||||
Адрес медицинской организации | |||||
ОГРН | ИНН/КПП | ||||
Регистрационный номер страхователя |
N п/п | Серия, номер, дата выдачи родо- | СНИЛС жен- | Ф.И.О., дата рож- | Доку- | Адрес места жи- | Номер стра- | Номер, дата обмен- | Серия, номер, дата выдачи листка нетру- | Дата ро- | Коли- | Коли- | Пол, вес, рост ре- | Диаг- | Стои- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
ИТОГО | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
(подпись руководителя медицинской организации) | (расшифровка подписи) | (дата составления) |
Печать медицинской организации
________________
* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
** Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
*** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.