Точный
Недействующий

О порядке и условиях оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов ... (с изменениями на 23 января 2012 года) (утратил силу с 05.10.2014 на основании приказа Минздрава России от 16.07.2014 N 370н)

Приложение N 1
к Порядку и условиям
оплаты медицинским
 организациям услуг
по медицинской помощи,
 оказанной женщинам
в период беременности,
 и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в
 послеродовой период,
а также диспансерному
 (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение
 первого года жизни,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 февраля 2011 года N 73н



Рекомендуемая форма

Реестр* талонов N 1 родовых сертификатов


Наименование медицинской организации

Тип медицинской организации

Адрес медицинской организации

ОГРН

ИНН/КПП

Регистрационный номер страхователя


N
п/п

Серия, номер, дата выдачи родового серти-
фиката

СНИЛС жен-
щины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удосто-
веряю-
щий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жи-
тель-
ства

Номер стра-
хового полиса ОМС

Номер, дата обмен-
ной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетру-
доспо-
собности по бере-
менности и родам**

Дата пос-
та-
новки на учет

Пе-
риод наб-
лю-
дения (не-
де-
ль)***

Много-
плод-
ная бере-
мен-
ность****

Преж-
девре-
мен-
ные роды****

Сто-
имость талона родо-
вого серти-
фиката

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


(подпись руководителя медицинской организации)

(расшифровка подписи)

(дата составления)



Печать медицинской организации

________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

*** Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

**** Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.