Об утверждении формы заявления об уплате акциза по маркированным товарам Таможенного союза, ввозимым на территорию Российской Федерации с территории государства - члена Таможенного союза

Страница

1

из

Дата заполнения заявления

и его номер

N

20

 г

(номер заявления)

(число)

(месяц)

(год)

*Продавец

Покупатель

УНП или ИНН/КПП или РНН/(БИН/ИИН)

ИНН/КПП, ОКПО

01

02

(наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя)

наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя

03

04

(код страны, место нахождения (жительства)

(код страны, место нахождения (жительства)

05

(банковские реквизиты)

06

Номер договора (контракта)

Дата договора (контракта)

20

г.

07

Производитель товара

(код страны происхождения товара, наименование производителя, его местонахождение (адрес)

08

Номер заявления о выдаче (приобретении) акцизных марок

/

/

N

п/п

Наимено-
вание

Код товара

Коли-
чество

Коли-
чест-

Еди-
ница

Стоимость товара

Валюта

Серии и

Транспортный (товаросопро-

Счет-фактура

Дата приня-

Нало-
говая

Ставка акциза

Сумма акциза

товара

ТН ВЭД ТС

товара в нату-

во товара

изме-
рения

в руб-

в валю-

код

курс

номе-
ра

водительный) документ

тия товара

база

к уплате

раль-
ном выра-
жении

в едини-
цах, испо-
льзуе-
мых для рас-
чета акциза

коли-
чества товара для целей приме-
нения ставки акциза

лях

те дого-
вора

акциз-
ных марок

серия, номер

дата

номер

дата

на учет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Страница

из