Об утверждении формы и порядка направления запроса страхователя в территориальный орган страховщика для осуществления проверки сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (с изменениями на 15 ноября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2023 на основании приказа Минтруда России от 19.10.2022 N 677н)

     В

(наименование территориального органа страховщика)

     Страхователь

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер  

/

Код подчиненности

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного

места жительства физического лица

     
     Прошу в целях исчисления пособия

(вид пособия)

застрахованному лицу

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства застрахованного лица

(почтовый индекс)

(государство)

(субъект Российской Федерации)

(город)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

СНИЛС застрахованного лица

проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):

     1)

;

(наименование организации (обособленного подразделения)/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

;

регистрационный номер страхователя

/

;

код подчиненности

;

ИНН/КПП

/

;

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с _____________ ______________ г. по ________________ __________________г.;

2)

;

(наименование организации (обособленного подразделения)/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

;

регистрационный номер страхователя

/

;

код подчиненности

;

ИНН/КПП

/

;

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с ______________ _____________ г. по ________________ _____________________ г.;

3)

;

(наименование организации (обособленного подразделения)/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

;

регистрационный номер страхователя

/

;

код подчиненности

;

ИНН/КПП

/

;

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с _____________ _________________г. по ____________________ ___________________ г.;

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо

(должность**)

(подпись)

(Ф.И.О)

(дата)

Место печати
страхователя
(при наличии печати)