Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации (с изменениями на 15 ноября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2023 на основании приказа Минтруда России от 19.10.2022 N 677н)

Страхователю/территориальному органу страховщика,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Дата

N

В соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях застрахованного лица от

20 г. N

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

застрахованному лицу

(Ф.И.О. застрахованного лица)

СНИЛС

страхователем

,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

в 20

году

(сумма цифрами и прописью)

(в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют")

в 20

году

(сумма цифрами и прописью)

(в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации

(должность)

(подпись)

(ФИО)

Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации