Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации (с изменениями на 15 ноября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2023 на основании приказа Минтруда России от 19.10.2022 N 677н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

от страхователя / территориального органа страховщика,

(ненужное зачеркнуть)

назначающего и выплачивающего пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), ФИО индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Дополнительные сведения*:

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской

Федерации

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Контактный телефон:

(

)

от

20

г.

N

На основании заявления

,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

паспортные данные: серия

номер

кем и когда выдан

,

дата рождения

,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

,

адрес места жительства застрахованного лица:

,

прошу в соответствии с частью 7_2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях, начисленных страхователем

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за 20

г.

20

г. (указать календарные годы).

Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных

выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному органу

страховщика,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель территориального органа страховщика

(должность)**

(подпись)

(Ф.И.О.)

Место печати страхователя
(при наличии печати)
либо территориального органа страховщика