Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации (с изменениями на 15 ноября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2023 на основании приказа Минтруда России от 19.10.2022 N 677н)

Страхователю / территориальному органу страховщика,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

от застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные:

серия

номер

кем и когда выдан

Дата рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

(

)

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных

выплат и вознаграждений от страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, с

20

г. по

20

г.

в связи с прекращением деятельности страхователем/ по иным причинам (ненужное

зачеркнуть, указать иные причины)

для исчисления и выплаты мне пособия

,

(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком - указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7_2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных

выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному органу

(ненужное зачеркнуть)

страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Дата

(подпись застрахованного лица)