Об утверждении форм заявлений о продлении срока действия и о переоформлении свидетельств об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Росприроднадзором к проведению мероприятий по контролю (надзору) (утратил силу с 30.04.2013 на основании приказа Росприроднадзора от 28.01.2013 N 37)

1. От

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации

(регистрационный номер, дата выдачи,

срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,

которым выдано свидетельство об аккредитации)

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а)

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

изменение ее наименования или места нахождения либо изменение

фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б)

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):

а)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

б)

(реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо

в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации)

5. Место нахождения (жительства

(почтовый адрес места нахождения,

номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осуществления деятельности:

(почтовый адрес места осуществления деятельности,

номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)

7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью от

"

"

20

г.

8. Заявление составлено "

"

20

г.

М.П.

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)