Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: | N |
1. Данные о страхователе: | |||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | |||||||||||||||||||||
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя | |||||||||||||||||||||
Регистрационный номер страхователя | / | ||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||
ИНН/КПП | / | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Телефон (___) _____________________ | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
серия | номер | кем и когда выдан | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||
(почтовый индекс) | (государство) | (субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||
(город) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира) | |||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||||||
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*, с _______________г. по ______________________г. | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
20.. год | |||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
20.. год | |||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
20.. год | |||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо | |||||||||||||||||||||
(должность***) | (подпись) | (Ф.И.О) | |||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О) | ||||||||||||||||||||
Место печати | |||||||||||||||||||||
________________
* Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
** За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст.3738; N 48, ст.5726; 2010, N 19, ст.2293; N 31, ст.4196; N 40, ст.4969; N 42, ст.5294; N 49, ст.6409; N 50, ст.6597; N 52, ст.6998; 2011, N 1, ст.40, ст.44).
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).