Действующий

Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации

Таблица 1000

Численность  работающих  граждан,  прошедших  дополнительную  диспансеризацию,  чел.

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан  по группам состояния здоровья, чел.

Всего

В том числе осмотренные специалис-  тами выезд- ных бригад

I группа -  практи-
чески здоровые

II группа -  риск развития забо-
леваний

III группа -  нуждаются  в доп.  обследо-
вании,  лечении в  амбула-
торно-поли-
клинических условиях

IV группа -  нуждаются  в доп.  обследовании, лечении в  стационарах  субъекта РФ

V группа - нуждаются  в ВМП

1

2

3

4

5

6

7


Количество выездных бригад _____

Таблица 2000

Наименование  заболевания

N  стро-
ки

Всего

из них случаев заболеваний

Неко-
торые инфек-
цион-
ные и  парази-
тарные  болез-
ни

Болез-
ни крови и  кровет-
ворных  орга-
нов,  от-
дель-
ные  нару-
шения,  вовле-
кающие иммун-
ный  меха-
низм

Болез-
ни  эндо-
крин-
ной  сис-
темы,  рас-
строй-
ства пита-
ния и  нару-
шения  обме-
на  ве-
ществ

Пси-
хи-
чес-
кие рас-
строй-
ства и рас-
строй-
ства  пове-
дения

Бо-
лез-
ни нер-
вной сис-
те-
мы

Бо-
лез-
ни гла-
за и его  при-
да-
точ-
ного ор-
гана

Бо-
лез-
ни  уха и  сос-
це-
вид-
ного  от-
рос-
тка

Бо-
лез-
ни  сис-
те-
мы  кро-
во-
об-
ра-
ще-
ния

Бо-
лез-
ни ор-
га-
нов ды-
ха-
ния

Бо-
лез-
ни ор-
га-
нов пи-
ще-
ва-
ре-
ния

Бо-
лез-
ни  ко-
жи и  под-
кож-
ной клет-
чат-
ки

Бо-
лез-
ни  кост-
но-
мы-
шеч-
ной  сис-
темы и сое-
ди-
ни-
тель-
ной ткани

Бо-
лез-
ни мо-
че-
по-
ло-
вой  сис-
те-
мы

Сим-
пто-
мы,  приз-
наки и  от-
кло-
не-
ния от нор-
мы, выяв-
лен-
ные при  кли-
ни-
чес-
ких и лабо-
ра-
тор-
ных  ис-
сле-
до-
ва-
ниях

Трав-
мы,  от-
рав-
ле-
ния и неко-
то-
рые др.  пос-
лед-
ствия воз-
дей-
ствия  внеш-
них  при-
чин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Код по МКБ-10

01

A00- T98

A00- B99

D50- D89

E00- E90

F00- F99

G00-  G99

H00-  H59

H60-  H95

I00-  I99

J00-  J99

K00-  K93

L00- L99

M00- M99

N00-  N99

R00- R99

S00- T98

Численность  выявленных  больных с данным заболеванием,  установленным  во время  дополнительной  диспансеризации

02

     

Таблица 3000

Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)

Туберкулез A15-A19  (чел.)

Злокачественные  новообразования  C00-C97 (чел.)

Сахарный диабет  E10-E14 (чел.)

Гепатиты B и C  B16, B17.1,  B18.0-18.2 (чел.)

Всего

В том числе выяв-
ленные  во время  ДД

Из них на поздней  стадии  (из ст.2)

Всего

В том числе  выяв-
ленные  во время ДД

Из них на поздней  стадии  (из ст.5)

Всего

В том  числе  выяв-
ленные во время  ДД

Из них на поздней  стадии  (из ст.8)

Всего

В том числе выяв-
ленные во время  ДД

Из них на  поздней  стадии  (из ст.11)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


Руководитель медицинской

организации (Ф.И.О.)

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)